１ .医療提供
　１）当院での医療サービスの提供
　２）他の診療所、病院，薬局等との連携
　３）他の医療機関等からの照会への回答
　４）患者さんの診療のため、外部の医師等の意見、助言を求める場合。
　５）検査業務の委託、その他の業務委託。
　６）ご家族等への病状説明。
　７）その他、患者さんへの医療提供に関する利用

２ .診療費請求のための事務
　１）当院での医療・介護・労災保険・公費負担医療に関する事務・委託
　２）審査支払機関への診療費請求業務
　３）審査支払機関または保険者からの照会への回答
　４）公費負担医療に関する行政機関等への請求書提出、照会への回答
　５）その他、医療・介護・労災保険及び公費負担医療に関する診療費請求利用目的

３ .当院の管理運営業務
　１）会計・経理
　２）業務改善・運営上の障害、異常に関する報告
　３）当該患者様の医療サービスの向上
　４）その他、当院の管理運営業務に関する利用

４　医療に関する専門団体、保険会社等への相談又はその結果の通知

５ .医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

６ .学会、出版物等で個人名を特定されないかたちでの報告

※ ご希望の確認と変更
　　上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたいものがある場合には、その旨
　　申し出てください。お申し出のないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
　　また、次の事項について同意していただけない場合には申し出てください。
　
　ア治療、外来予約や保険証等の確認等、緊急性を認めた内容については，患者様ご本人またはご家族に
　　　連絡する場合があります。
　イ当院では、事故防止、安全確保のため、外来での氏名の呼び出しを行っています
　ウ電話による個人情報のお問い合わせは，原則としてお断りしております。

　　　上記項目に同意できない方は受付に申し出てください。
　　　これらのお申し出は、後から何時でも撤回、変更等をすることが可能です。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成30年10月16日　　　いとうわんぱくクリニック　　　院長