予診表をダウンロードして送付のうえ、予約が可能です。

診療の申込書

初診の時、ご記入いただくものです。

診療の際、診断から治療方針を決定する上で必要な情報です。
初診でご来院時、ご記入いただくものですが
こちらからダウンロードしご記入の上、ご持参いただくか、
FAX、電子メールでお送りいただいても結構です。
若干のお時間の短縮になります。

FAX：0465-24-4430
E-Mail：hoshifuru_tent@yahoo.co.jp

予診表（PDFファイル）
予診表（wordファイル）