福来
福来 FAX注文シート
Fax番号 0194-56-2222
(FAX専用回線 24時間受付中)
岩手県久慈市宇部町第5地割31番地
電話:0194-56-2221
1枚に収まるよう、ブラウザの文字サイズを標準の「中」にしてプリントしてください。
二十歳未満飲酒は法律で禁止されています。

■ご注文商品
容量
数量

ml

ml

ml

ml

ml

ml


■ご依頼主 (*印のついた項目は必ず記入してください。)
* ふりがな
* お名前
* 年齢

* ご住所
 

* 電話番号
* FAX番号

Eメールアドレス
ご職業


■お届け先 (上記と異なる場合にご記入ください。)
ふりがな
お名前
電話番号

ご住所
 

■お支払い方法 □代金引換  □郵便振替
■受注確認FAX □必要 □不要
■その他連絡事項 (のし・到着日などがございましたら記入してください。)